En Voz Alta ¿Por qué las EPS exigen tantas autorizaciones?
Jorge Enrique Giraldo Acevedo
El debate sobre el exceso de trámites y la exigencia de autorizaciones en el sistema de salud colombiano (a través de las EPS) es un tema central en la discusión pública, especialmente en el contexto de las reformas a la salud.
La exigencia de autorizaciones recurrentes para especialistas, cirugías e insumos busca controlar el gasto del sistema, pero frecuentemente se convierte en una barrera de acceso que vulnera el derecho fundamental a la salud.
Ojalá que este gobierno disponga el correctivo a la costumbre de los excesos de trámites, en especial, en los servicios de la salud.
Aunque como pacientes hemos visto mejores servicios, ahora las EPS están exigiendo a los usuarios autorizaciones para citas con médicos especialistas, tratamientos, procedimientos quirúrgicos, insumos para curaciones, cirugías, etc.
Parece que las entidades de la salud no entienden que, por la demora en este trámite, el paciente puede morir; ya han ocurrido casos.
Con esto de las autorizaciones, casi para todo, las EPS solo contribuyen a crear obligaciones indebidas. Además, con las filas para tramitarlas pierden mucho tiempo miles de personas enfermas que lo que necesitan es una atención pronta, nunca con trabas.
A continuación, se amplían los puntos clave de esta problemática, analizando por qué ocurre, su impacto en los pacientes y las medidas legales que existen para enfrentarla:
- ¿Por qué las EPS exigen tantas autorizaciones?
El uso de las autorizaciones responde a un modelo de control financiero y de auditoría médica. Las EPS implementan estos pasos para:
Controlar el gasto: Evitar la sobreprescripción de exámenes, medicamentos de alto costo o cirugías innecesarias que puedan desfinanciar el sistema.
Verificar la red de servicios: Asegurar que el procedimiento se realice en una clínica o laboratorio que tenga contrato vigente con la EPS.
Auditoría interna: Validar que el médico tratante haya justificado correctamente la necesidad del servicio según las guías de práctica clínica.
- El impacto en el paciente: Las «barreras de acceso»
Aunque el objetivo administrativo sea la eficiencia financiera, en la práctica se generan las denominadas barreras administrativas, las cuales tienen consecuencias graves:
Pérdida de la continuidad del tratamiento: Un paciente crónico o con cáncer a menudo debe volver a autorizar medicamentos que requiere de por vida, lo que interrumpe sus ciclos de tratamiento.
Deterioro de la salud o muerte: Como bien menciona, el retraso en la autorización de una cirugía cardiovascular, una biopsia o un medicamento oncológico puede hacer que la enfermedad avance a un estado irreversible.
Gasto de bolsillo y tiempo: Las filas virtuales o presenciales obligan a los pacientes (muchas veces de la tercera edad o gravemente enfermos) o a sus cuidadores a perder días de trabajo y dinero en transporte solo para conseguir un sello o un código.
- Lo que dice la ley: Las autorizaciones no deben ser una traba
En Colombia, la Ley Estatutaria de la Salud (Ley 1751 de 2015) elevó la salud a la categoría de derecho fundamental. Esta ley y la jurisprudencia de la Corte Constitucional son muy claras en varios aspectos:
Principio de continuidad: Una vez iniciado un tratamiento, este no puede ser suspendido por razones administrativas o económicas.
Prohibición de barreras: Las EPS tienen la obligación de eliminar los trámites innecesarios. La Corte Constitucional ha reiterado que los trámites administrativos son responsabilidad interna de la EPS y la IPS (clínica/hospital), y no se le deben trasladar al paciente.
- Atención de urgencias: Para casos de urgencia vital, no se requiere ninguna autorización previa. La atención debe ser inmediata y el cobro o papeleo se realiza posteriormente entre las entidades.
- Mecanismos de defensa del usuario
Cuando las EPS imponen trabas que ponen en riesgo la salud, los usuarios cuentan con herramientas legales para exigir atención inmediata:
La Acción de Tutela: Es el mecanismo más efectivo. Cuando hay un riesgo inminente para la vida o la integridad física, un juez puede emitir una «medida cautelar» u orden de inmediato cumplimiento para que la EPS autorice el servicio en un plazo de horas.
Denuncias ante la Superintendencia Nacional de Salud (Supersalud): Esta entidad tiene la facultad de sancionar a las EPS que dilaten la entrega de servicios. Cuentan con líneas de atención prioritaria para casos de riesgo vital.
Formularios Mipres: Para tecnologías o medicamentos que no están en el plan de beneficios básico, los médicos disponen de la plataforma MIPRES, la cual busca que la prescripción actúe directamente como una orden sin necesidad de que el paciente realice autorizaciones adicionales, aunque el sistema aún presenta fallas de implementación.
El panorama actual y la «Reforma a la Salud»
El clamor por eliminar estos trámites es precisamente uno de los argumentos principales de los proyectos de reforma a la salud que se debaten en el Congreso. Las propuestas gubernamentales suelen apuntar a transformar el rol de las EPS para que dejen de ser «pagadoras y auditoras» (quienes deciden qué se aprueba y qué no) y se conviertan en gestoras de salud, permitiendo que las clínicas y hospitales tengan mayor autonomía para atender al paciente directamente sin esperar un visto bueno administrativo.
